توسعه بافت تاج دندان با تکنیک جراحی اکستروژن کم‌تهاجمی
جراحی اکستروژن یک گزینه درمانی شناخته شده برای دندان‌هایی است که به دلیل پوسیدگی عمیق، تحلیل یا آسیب تروماتیک، ساختار تاجی دندانی ناکافی از آنها باقی مانده است. با این حال، این تکنیک به طور گسترده مورد استفاده قرار نگرفته، به این دلیل که کشیدن دندانی که به شدت آسیب‌دیده ممکن است به روشی ملایم و قابل‌پیش‌بینی دشوار باشد. در این مقاله، ما رویکرد جدید خود را برای جراحی اکستروژن و مدیریت بعدی دندان‌ها با استفاده از یک سیستم عمودی کشیدن (Benex) ارائه می‌کنیم، که به روش انتخابی کاربردی ما برای بسیاری از دندان‌هایی که غیرقابل‌ترمیم تلقی می‌شوند، تبدیل شده است. ما روش بالینی را با جزئیات شرح می‌دهیم و مزایا و معایب را در مقایسه با روش‌های جایگزین، از جمله جراحی افزایش طول تاج دندان و اکستروژن ارتودنسی مورد بحث قرار می‌دهیم.
مقدمه:
دندان‌هایی که ساختار تاجی دندانی یا ویژگی‌های پاتولوژیک کمی مانند پوسیدگی، تحلیل یا خط شکستگی دارند که تا عمق شیار لثه امتداد می‌یابد، معمولاً غیرقابل‌ترمیم تلقی می‌شوند، مگر اینکه اقدامات اضافی برای اطمینان از اینکه حاشیه‌های ترمیم به عرض بیولوژیک تجاوز نمی‌کند، انجام شود.
گزینه‌های درمانی موجود شامل جراحی افزایش طول تاج و اکستروژن ارتودنسی یا جراحی است. در حالی که جراحی افزایش طول تاج یک تکنیک قابل‌پیش‌بینی برای اطمینان از عرض بیولوژیکی کافی است، این روش ممکن است منجر به ساختار نامطلوب لثه شود و زیبایی‌شناسی دندان را به خطر بیندازد.
اکستروژن ارتودنسی این معایب را ندارد، با این حال نسبتاً وقت‌گیر و پرهزینه است و می‌تواند برای ماه‌ها زیبایی نامطلوبی را به همراه داشته باشد.
جراحی اکستروژن یا پیوند داخل آلوئولار به عنوان گزینه سوم برای تغییر موقعیت دندان در موقعیت تاجی بیش از سایر گزینه‌ها پیشنهاد شده است تا امکان ترمیم فراهم شود. اصول بیولوژیکی جراحی اکستروژن به خوبی تثبیت شده و نتایج مطلوبی گزارش شده است. این تکنیک به طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار نگرفته، احتمالاً به دلیل پیش‌بینی‌پذیری محدود کشیدن دندان یا ریشه به شدت آسیب‌دیده با استفاده از تکنیک‌های کشیدن معمولی.
تکنیک‌های استخراج مرسوم با استفاده از لوکساتورها، الویتورها یا پریوتوم‌ها، بر انبساط سوکت تکیه می‌کنند و ممکن است منجر به ترومای قابل‌توجهی به بافت‌های پریودنتال از جمله استخوان و/یا آسیب بیشتر به ریشه دندان مانند شکستگی شوند. از این رو، چالش‌های اصلی در طول کشیدن دندان در زمینه جراحی اکستروژن، جلوگیری از آسیب بیشتر به خود ساختار دندان/ریشه و همچنین ترومای نابه‌جا به استخوان آلوئول و رباط پریودنتال (PDL) هستند که ممکن است به تحلیل بعدی ریشه منجر شوند.
سیستم کیت استخراج Benex برای کشیدن دندان، بدون انبساط آرَک یا استخوان آلوئول، و منحصراً با استفاده از نیروهای عمودی طراحی شده است. این شیوه، آسیب به سطح ریشه و استخوان آلوئول را به حداقل می‌رساند. ما روش بالینی کشیدن دندان‌های غیرمولر با سیستم کیت استخراج Benex را به تفصیل شرح داده‌ایم و نشان داده‌ایم که این روش بسیار قابل‌پیش‌بینی است. چندین سال است که نویسندگان از سیستم کیت استخراج Benex برای جراحی اکستروژن دندان‌هایی که دارای ساختار تاجی کم، پوسیدگی زیر لثه عمیق یا شکستگی تاج هستند، به‌عنوان جایگزینی برای جراحی افزایش طول تاج دندان، اکستروژن ارتودنسی یا در اکثر موارد کشیدن استفاده می‌کنند تا امکان ترمیم این دندان‌ها به طور قابل‌پیش‌بینی فراهم شود. هدف این مقاله ارائه شرح مفصل و بحث انتقادی از روش بالینی و جنبه‌های ترمیمی مرتبط است، همانطور که در دستان ما نویسندگان مقاله، تکامل‌یافته است.
دایموتک، تولیدکننده تجهیزات دندانپزشکی
(ایمپلنتولوژی و جراحی، اندودانتیکس و درمان ریشه)
دستگاه استخراج ریشه دندان BENEX (basic-edition)
روش بالینی برای جراحی اکستروژن با استفاده از سیستم کیت استخراج Benex
سیستم کیت استخراج Benex شامل یک پیچ خودکار است که به کانال ریشه متصل می‌شود. سپس یک نیروی استخراج عمودی از طریق یک طناب کششی انعطاف‌پذیر با استفاده از استخراج‌کننده اعمال می‌گردد که منجر به جدا شدن الیاف دندانی-آلوئولی و استخراج ریشه می‌شود. اگرچه سیستم کیت استخراج Benex و استفاده از آن برای کشیدن دندان قبلاً به تفصیل توضیح داده شده، تعدادی تفاوت ظریف اما مهم وجود دارد که باید در هنگام استفاده از سیستم برای اکستروژن به جای کشیدن دندان در نظر گرفته شود که در شرح گام به گام بعدی این روش مورد بحث قرار خواهد گرفت (تصویر 1 و 2)
رفع پوسیدگی
برداشتن عاج پوسیدگی باقیمانده اولین مرحله حیاتی به منظور تخمین حجم باقیمانده بافت سالم دندان و امکان تعیین صحیح موقعیت حاشیه ترمیم نهایی است. بسته به نوع ترمیم نهایی برنامه‌ریزی‌شده، باید حداقل 2 میلی‌متر از بافت فوق لثه برای طراحی فرول مناسب ایجاد شود.
آماده‌سازی سوراخ پیچ
مرحله بعدی شناسایی کانال ریشه و آماده‌سازی سوراخ پیچ است. این فرآیند شبیه به آماده‌سازی سوراخ پُست(post hole preparation) در هنگام ترمیم دندان با یک پست است. بنابراین، اقدامات احتیاطی معمول باید برای جلوگیری از انحراف از کانال ریشه و به حداقل رساندن خطر سوراخ شدن اعمال شود. اگر دندان از قبل دارای پُرش یا پُرکردگی رضایت‌بخش ریشه است، توصیه می‌کنیم قبل از آماده کردن سوراخ پیچ با مته Benex پوشش داده شده با الماس، گوتاپرکا را با مته مناسب بردارید (تصویر b-1) طول ناحیه پوشیده شده با الماس فرزها با طول رزوه پیچ مطابقت دارد. بر خلاف کشیدن، و بسته به نوع دندان و هر نوع آماده‌سازی کانال ریشه از قبل موجود، عمق آماده‌سازی باید به دقت درنظرگرفته شود و ممکن است به طول کامل فرز / نخ نباشد، تا از دست دادن بافت سخت به حداقل برسد (تصویر c-d1) به همین دلیل، استفاده از پیچ ضخیم‌تر (2.1 میلی‌متر) باید به کانال‌های ریشه عریض محدود شود، جایی که نمی‌توان به وسیله پیچ دارای قطر کمتر (1.6 میلی‌متر) احتباس به دست آورد. نیروهای مورد نیاز برای دستیابی به استخراج ریشه به طور گسترده‌ای از کمتر از 100 نیوتن تا بیش از 500 نیوتن متفاوت است. ممکن است در برخی موارد آماده‌سازی کامل طول برای دستیابی به لوکساسیون ریشه مورد نیاز باشد.
قرار دادن پیچ
پیچ خود-منطبق با استفاده از پیچ گوشتی به طول مناسب وارد می‌شود. پیچ‌های خوب‌برش‌خورده باید برای درمان اکستروژن استفاده شود تا خطر شکستگی ریشه، که ممکن است با کند شدن رزوه‌های پیچ رخ دهد، به حداقل برسد. یک راه آسان برای پیگیری استفاده از پیچ، نگه داشتن دو پیچ از هر قطر/طول در کیت استخراج Benex است. یکی کمتر استفاده شده (بدون علامت) و دیگری قدیمی‌تر (با یک فرز الماس روی سر پیچ مشخص شده است). پیچ جدیدتر فقط برای اکستروژن و قدیمی‌تر برای استخراج استفاده می‌شود. هنگامی که پیچ قدیمی‌تر می‌شود، دور انداخته می‌شود و پیچ دیگری در کیت که اکنون به عنوان قدیمی علامت‌گذاری شده و با یک پیچ جدید جایگزین می‌شود.
قرار دادن سینی تکیه‌گاه
استفاده از سینی تکیه گاه در صورت عدم وجود دندان‌های مجاور ضروری است تا امکان استفاده از استخراج‌کننده Benex فراهم شود. علاوه بر این، استفاده از سینی تکیه گاه به دستیابی به تراز محوری طناب کششی و در نتیجه بردار نیروی ایده‌آل کمک می‌کند و همچنین نیروهای استخراج را به طور مساوی توزیع می‌کند و در نتیجه از عوارض ناشی از اعمال نیروهای اضافی روی دندان‌های مجاور به آن جلوگیری می‌کند. پس از قرار دادن پیچ Benex، سینی تکیه گاه با مقدار کمی بتونه سیلیکونی بدنه سنگین با خاصیت ارتجاعی کم پر می‌شود و در محل قرار می‌گیرد که سینی عمود بر محور بلند پیچ در امتداد صفحه اکلوزال قرار گیرد(تصویر e-d1). لبه‌های سینی نباید مستقیماً با لثه تماس داشته باشد تا پس از اعمال فشار به لثه آسیب وارد نشود.
تصویر1- جراحی اکستروژن دندان نیش بالا سمت راست. A) پوسیدگی ریشه عمیق با ساختار ناکافی کرونال دندان که برای ترمیم باقی مانده است. B) تهیه سوراخ پیچ Benex پس از حذف پوسیدگی. C) استفاده از استخراج کننده Benex امکان پذیر است، اما سینی تکیه‌گاه باید برای اطمینان از توزیع یکنواخت نیروهای استخراج استفاده شود. D) سینی تکیه‌گاه و استخراج کننده در جای خود، طناب‌کشی کاملاً با محور بلند پیچ تراز شده است. E) پارگی فیبر شارپی رخ داده و ریشه اکسترود شده است. F) ریشه به مدت کوتاهی از حفره خارج می‌شود تا عدم شکستگی یا سوراخ شدن ریشه مشخص شود. G) ریشه در موقعیت تاجی قرار گرفته و با گوه‌های چوبی محکم شده است. H) ریشه اکسترود شده با کامپوزیت آتل شده است.
تصویر 2- جراحی اکستروژن و ترمیم دندان نیش چپ بالا. A) ریشه با ایجاد موقتی برای امکان قرار دادن سد لاستیکی برای بازبینی ریشه. B) درمان مجدد ریشه C) جراحی اکستروژن به دنبال تجدید نظر موفق ریشه. D) ریشه در وضعیت تاجی آتل شده است. E) رادیوگرافی پری اپیکال که رادیولوسنس آپیکال را بلافاصله پس از اکستروژن نشان می‌دهد. (F ساخت کور(Core) با پُست‌های فیبر و کامپوزیت. G)آماده سازی تاج سرامیکی کامل؛ H) تاج سرامیکی کامل سیمانی شده. I) رادیوگرافی پری اپیکال 12 ماه پس از عمل.
قرار دادن دستگاه استخراج و نصب طناب‌کششی
اسلج استخراج‌کننده به موقعیت پایه خود آورده می‌شود و انتهای توپی طناب کششی در قسمت ماده سر پیچ درگیر می‌شود. سیم طناب از روی قرقره عبور داده و به قلاب اسلج استخراج وصل می‌شود. در حین انجام این کار، طناب کششی باید تحت کشش جزئی نگه داشته شود تا اطمینان حاصل شود که انتهای توپ از سر پیچ جدا نمی‌شود. اکنون موقعیت استخراج‌کننده طوری تنظیم می‌شود که پیچ (محور دندان) و طناب کششی کاملاً در یک راستا قرار گیرند (تصویر 1d-e).
اکستروژن
نیروی استخراج با چرخاندن آهسته دسته در جهت عقربه‌های ساعت افزایش می‌یابد. اگر و زمانی که اپراتور مقاومت قابل توجهی احساس کرد، توصیه می کنیم قبل از افزایش بیشتر نیروی کشش حدود 30 ثانیه صبر کند. نیروهای مورد نیاز برای استخراج به طور قابل توجهی متفاوت است، برخی از ریشه‌ها با حداقل مقاومتی که اپراتور هنگام چرخاندن دستگیره احساس می‌کند، تسلیم می‌شوند، و برخی دیگر به نیروهای بیش از 500 نیوتن نیاز دارند، که مربوط به این است که اپراتور برای چرخاندن بیشتر دسته مشکل پیدا می‌کند. اگر ریشه پس از سه تا چهار دقیقه زمان کشش تسلیم نشود، می‌توان از لوکساتور خوب برای لوکس کردن ریشه در جهت مزیو-دیستال استفاده کرد. در بسیاری از موارد، می‌توان بدون جدا کردن دستگاه استخراج‌کننده به این امر دست یافت. متأسفانه، در برخی از موارد ریشه‌هایی با انحنای قابل توجه، زیر بریدگی یا دندان‌هایی با ریشه‌های واگرا (مثلاً برخی از دندان‌های پرمولر فوقانی)، استخراج/اکسترود غیرممکن خواهد بود (به بحث در ادامه این مقاله مراجعه کنید) و باید از روش اکستروژن صرف‌نظر کرد.
پارگی فیبرهای دندانی-آلوئولار و لوکساسیون موفقیت‌آمیز معمولاً با خونریزی خفیف از شیار و کاهش کشش در طناب کششی نشان داده می شود (تصویر 1E). اکنون پیچ دستگیره به آرامی بیشتر می‌چرخد تا ریشه به موقعیت تاج مورد نظر برسد و طناب کششی و استخراج کننده جدا شوند. در روش دیگر، اکنون می‌توان ریشه را با نگه داشتن آن توسط سر پیچ برای بازرسی کامل بصری از سوکت خارج کرد (تصویر1F). گرچه ممکن است این کار برای برخی از دندان‌ها ضروری نباشد، اما در مواردی که ریشه‌های با قطر باریک مانند دندان‌های ثنایای جانبی بالایی یا پایینی، دندان‌هایی که نیاز به نیروی بیرون کشیدن بالایی دارند، در صورت وجود کوچک‌ترین شک در جهت و عمق آماده‌سازی کانال پیچ و به دنبال آسیب تروماتیک، آن را توصیه می‌کنیم (تصویر 3). در مقایسه با روش‌های استخراج مرسوم، جابجایی ریشه استخراج‌شده/اکسترود شده از نظر فنی بسیار آسان‌تر است، زیرا سر پیچ به عنوان دسته‌ای مناسب برای دستکاری ریشه در صورت لزوم عمل می‌کند، در حالی که خطر آلودگی سطح ریشه را به حداقل می‌رساند.
ابتدا ریشه به آرامی به سوکت فشار داده می‌شود و به موقعیت اصلی خود باز می گردد و با چرخاندن 90 درجه در خلاف جهت عقربه‌های ساعت، پیچ شل می‌شود اما باز نمی‌شود. اکنون ریشه در موقعیت تاجی مورد نظر خود قرار می‌گیرد و با گوه های چوبی تثبیت می‌شود و به دنبال آن پیچ برداشته می‌گردد(تصویر 1G). ریشه به دندان‌های مجاور آتل می‌شود. اگر درمان ریشه هنوز کامل نشده باشد، ممکن است کانال پانسمان شود و دسترسی به آن با یک پر کردن موقت ایمن شود. اگر کانال ریشه قبلاً پر شده باشد، می‌توان ساخت کور یا هسته را با یا بدون قرار دادن پُست انجام داد، مشروط بر اینکه بتوان به کنترل رطوبت رضایت‌بخشی دست یافت. آتل‌بندی را می‌توان قبل یا بعد از ساخت پُست و کور انجام داد. بسته به موقعیت و ترجیح اپراتور، این کار را می‌توان با یک آتل ضربه‌ای تیتانیومی، سیم فلزی یا فقط با کامپوزیت انجام داد (تصویر 1H و 2D).
حتی پس از جراحی اکستروژن موفقیت‌آمیز، مقدار ماده دندان فوق لثه اغلب محدود است. بنابراین، قرار دادن یک پُست ممکن است برای ایجاد نگهداری کافی برای هسته و ترمیم نهایی ضروری باشد. پس از اکستروژن BENEX فقط باید حداقل فضای پست را آماده کرد تا از برداشتن بیشتر بافت دندان و ضعیف شدن دندان جلوگیری شود. در عوض، یک پُست کانال ریشه، که فضای پست ایجاد شده توسط فرز آماده‌سازی Benex را پر می‌کند، با رزین کامپوزیت لوت می‌شود (تصویر 2F).
عدم تطابق بین پست و فضای پست را می‌توان پذیرفت و با کاهش مقاومت در برابر شکست همراه نیست. علاوه بر این، شیارهای نخ کانال Benex، حفظ پست و کور خوب را تضمین می‌کنند. به‌عنوان جایگزینی برای پست‌های فیبر شیشه‌ای معمولی، پست‌های فیبر شیشه‌ای انعطاف‌پذیر و غیرپلیمری را می‌توان به صورت جداگانه با شکل کانال ریشه تطبیق داد. دیگر نیازی به سوراخکاری و سیمان‌کاری ویژه نیست. بسته به میزان و مورفولوژی عیب، ترمیم نهایی را می‌توان با ترمیم مستقیم یا با روکش آزمایشگاهی انجام داد. یک فرول کافی برای افزایش بقای دندان اکسترود شده تحت درمان با کانال ریشه ضروری است، در صورتی که با روکش کامل ترمیم شود (تصویر 2G).
اقدامات پس از عمل جراحی
بیمار دستورالعمل‌های معمول بعد از عمل را دریافت خواهد کرد. بهداشت دهان در منطقه را می‌توان با دهانشویه‌های کلرهگزیدین به مدت یک هفته تکمیل کرد، پس از آن می‌توان بهداشت عادی دهان را از سر گرفت. بیمار سه تا شش هفته پس از اکستروژن برای برداشتن اسپلینت و در صورت لزوم، تکمیل درمان ریشه فراخوانی می‌شود. روش دیگر، درمان ریشه می‌تواند در مرحله بهبودی کامل شود، مشروط بر اینکه محل و نوع اسپلینت امکان دسترسی و قرار دادن سد لاستیکی را فراهم کند.
تصویر 3- ثنایای مرکزی فوقانی با شکستگی تاج با تشخیص بالینی. دندان برای جراحی اکستروژن در نظر گرفته شد. پس از کشیدن با بنکس و خارج کردن از سوکت، شکستگی عمودی ریشه مشهود بود و دندان غیرقابل ترمیم تشخیص داده شد.
نتیجه‌گیری
ما در اینجا یک تکنیک بالینی را ارائه می دهیم که چندین سال است با موفقیت از آن برای حفظ و ترمیم دندان‌هایی که در اکثر موارد در غیر این صورت کشیده می‌شدند، استفاده کرده‌ایم. اگرچه اصول جراحی اکستروژن مدت‌هاست ثابت شده است، اما در دسترس بودن دستگاه استخراج که امکان استخراج قابل پیش‌بینی و با حداقل به ریشه‌ها را فراهم می‌کند، جراحی اکستروژن را به یک گزینه درمانی اصیل و پرکاربرد برای دندان‌های غیرمولر با ضایعات زیر لثه عمیق به دلیل پوسیدگی یا تروما تبدیل کرده است.
