عوامل مؤثر بر موفقیت رتریوال ابزار

بهترین درمان برای رتریوال ابزار را می‌توان به طور قابل پیش‌بینی پس از تشخیص و برنامه‌ریزی درمانی مناسب از جمله ارزیابی خطر، پیش‌شناخت و نتایج مورد انتظار درمان ارائه کرد.

میزان موفقیت برای خارج‌سازی فایل‌های شکسته به طور گسترده‌ای از 33٪ تا 95٪ از نظر مدت زمان رتریوال ابزار با استفاده از تکنیک‌های اولتراسونیک از 3 دقیقه تا بیش از 60 دقیقه متفاوت است. تغییرات در میزان موفقیت می‌تواند به دلیل طیف وسیعی از تکنیک‌های مورد استفاده برای هر مورد، محل ابزار شکسته، قطر کانال ریشه، درجه انحنای کانال، شعاع انحنای کانال، تجربه اپراتور، خستگی اپراتور و طول ابزار شکسته باقی مانده باشد.

همچنین توصیه شده است که تلاش برای رتریوال ابزار نباید از 45 تا 60 دقیقه تجاوز کند زیرا میزان موفقیت با افزایش زمان درمان کاهش می‌یابد. کاهش میزان موفقیت می‌تواند مربوط به خستگی اپراتور یا حوادثی در طول فرآیند از جمله سوراخ شدن و بزرگ شدن بیش از حد کانال باشد که ممکن است دندان را مستعد شکستگی عمودی ریشه کند.

تجسم و دسترسی به ابزار شکسته نقش بسیار مهمی در رتریوال ابزار دارد. میزان موفقیت برای خارج‌سازی ابزارهای شکسته زمانی که در داخل کانال ریشه قابل‌مشاهده باشند، تقریباً دو برابر بیشتر از زمانی که ناپیدا هستند. علاوه بر این، میزان موفقیت برای خارج‌سازی ابزاری که قبل از انحنای کانال قرار دارد، بالا، برای آنهایی که در اطراف انحنا قرار دارند، متوسط و برای آنهایی که خارج از انحنا قرار دارند، کم است (تصویر 1). میزان موفقیت نیز زمانی مطلوب‌تر است که انحنای کانال کمتر و شعاع انحنای بیشتر باشد (>4 میلی متر). ترکیبی از تکنیک‌های اولتراسونیک و میکروسکوپ معمولاً میزان موفقیت در رتریوال ابزار را بهبود می‌بخشد. یک مطالعه گزارش داد که ابزارهای بلندتر زمان قابل توجهی و بیشتری کار می‌برند و ابزارهایی که دارای انحنای شدیدتر هستند، در مقایسه با ابزارهای کوتاه‌تر به زمان قابل‌توجه و طولانی‌تری از کار نیاز دارند.

تصویر 1- ابزار شکسته قبل از منحنی قابل‌مشاهده است، که برداشتن آن آسان است، در حالی که در مورد ابزار شکسته غیرقابل مشاهده فراتر از منحنی، برداشتن آن دشوار و غیرقابل پیش‌بینی است. (A) ابزار شکستگی قابل مشاهده در ریشه مزیال در رادیوگرافی. (B) ابزار شکسته قابل مشاهده در کانال MB(پیکان).(C) تصویر شماتیک که ابزار شکسته را قبل از منحنی نشان می‌دهد (خط قابل مشاهده). (D) ابزار شکستگی غیرقابل‌مشاهده در ریشه مزیال در رادیوگرافی.(E) ابزار شکستگی نامرئی در کانال MB (پیکان). (F) تصویر شماتیکی که یک ابزار شکسته را فراتر از منحنی نشان می‌دهد (خط قابل مشاهده).

معاینه تشخیصی با استفاده از CBCT برای رتریوال ابزار

هنگامی که صحبت از تشخیص دقیق و برنامه‌ریزی درمان می‌شود، توموگرافی کامپیوتری با پرتو مخروطی(CBCT) از نظر پیش‌بینی‌پذیری و دقت، سودمند در نظر گرفته می‌شود. یک مطالعه‌ای روی برنامه‌ریزی درمان با استفاده از CBCT به این نتیجه رسید که معاینه‌کنندگان پس از مشاهده اسکن CBCT در 49.8 درصد موارد، برنامه‌های درمانی خود را تغییر دادند و تصویربرداری CBCT مستقیماً بر استراتژی‌های درمان مجدد ریشه در بین دندانپزشکان عمومی و اندودنتیست‌ها تأثیر گذاشت که منجر به نتایج قابل‌پیش‌بینی‌تری شد. CBCT، همچنین ضایعات اپیکالی بیشتری را نسبت به سیستم‌های رادیوگرافی معمولی نشان می‌دهد (تصویر 2). تصاویر CBCT می توانند زوایای کانال ریشه را آشکار کنند و می‌توانند محل سوراخ اصلی را به صورت سه بعدی مشخص کنند که با دقت کافی در رادیوگرافی پری اپیکال قابل شناسایی نیست. به دلیل اسکن سه بعدی، CBCT همچنین می‌تواند مکان دقیق ابزار شکسته و اندازه‌گیری دقیق‌تر و مطمئن‌تر طول کانال ریشه را در مقایسه با استاندارد طلایی (که با فایل K برای فاصله بین همان نقاط مرجع اندازه‌گیری شد) ارائه دهد. همانطور که در اندازه گیری CBCT تعیین می شود. با این حال، تفاوت معنی‌داری بین اندازه‌گیری‌های CBCT به‌دست‌آمده در چهار اندازه وکسل مختلف (0.080 mm3، 0.125 mm3، 0.160 mm3 و 0.250 mm3 اندازه‌های وکسل) وجود نداشت، حتی اگر دقت با اندازه‌های وکسل کوچک‌تر بدون تفاوت آماری معنی‌دار افزایش یافت. در استفاده از میکروسکوپ عمل دندانپزشکی (DOM  وCBCT) به عنوان یک روش تشخیصی هنگام شناسایی فضاهای آناتومیکی کوچک‌تر بدون تخریب دندان، رابطه مثبتی وجود داشت. این‌ها دلایلی است که CBCT به عنوان یک وسیله کمکی برای شناسایی وجود کانال‌های کوچک و همچنین ابزارهای شکستگی و تشخیص آنها پیشنهاد می‌شود. بنابراین، استفاده از CBCT با اندازه وکسل کوچک‌تر در تشخیص دقیق برای نتایج قابل‌پیش‌بینی‌تر در بازیابی ابزار ضروری است. دانستن محل دقیق، طول ابزار شکسته، انحنای کانال و ساختارهای آناتومیکی اطراف قبل از شروع روش بازیابی ابزار در مقایسه با بسیاری از اقدامات ناشی از حدس و گمانِ بدون اطلاعات دقیق، صرفه‌جویی بسیار در زمان و دارای تهاجم کمتری است. (تصویرهای 3 و 4).

تصویر 2-CBCT ضایعات بیشتری را نسبت به رادیوگرافی پری اپیکال نشان داد. (A) رادیوگرافی پری اپیکال قبل از عمل که یک ابزار شکسته را در ریشه مزیال نشان می‌دهد: بدون ضایعات پری اپیکال آشکار (پیکان). (B) نمای ساژیتال CBCT که یک ضایعه پری اپیکال بزرگ را روی ریشه مزیال نشان می‌دهد (پیکان). (C) نمای کرونال CBCT که یک ضایعه پری اپیکال با استخوان قشر دست نخورده را نشان می دهد که ریشه مزیال را می‌پوشاند.

تصویر 3- برنامه‌ریزی درمان بر اساس رادیوگرافی دوبُعدی می‌تواند زمان‌بر باشد. (A) رادیوگرافی دوبعدی قبل از عمل که یک ابزار شکسته در کانال را نشان می دهد. (B) شکستگی ابزار ممکن است در یکی از دو کانال در یک ریشه باشد. (C) ابزار شکسته می‌تواند در یک کانال از دو ریشه باشد. (D) ابزار شکسته می‌تواند در کانال منفرد یک ریشه باشد. (E) ابزار شکسته ممکن است خارج از ریشه باشد. (F) ابزار شکسته می‌تواند در یکی از سه کانال در یک ریشه باشد. (G) ابزار شکسته می‌تواند در یک کانال بیضی شکل باشد.

تصویر 4- مورد بالینی معمولی با ابزارهای شکسته. (A) رادیوگرافی قبل از عمل که یک ابزار شکسته را در ریشه مزیال دندان مولر اول فک پایین نشان می‌دهد (پیکان). (B) نمای تاجی CBCT ابزار شکستگی را در کانال مزیولینگوال درست قبل از تلاقی دو کانال در ریشه مزیال نشان می‌دهد. (C) نمای محوری CBCT همچنین آن را در کانال مزیولینگوال که به یک کانال متصل می‌شود نشان می‌دهد. (D) رادیوگرافی حین عمل که برداشتن مواد پرکننده ریشه را نشان می‌دهد و دو ابزار شکسته را در ریشه مزیال نشان می‌دهد (فلش). (E) تصویر میکروسکوپی که ابزار شکسته را در یک سوم اپیکال کانال مزیولینگوال نشان می‌دهد (پیکان). (F) رادیوگرافی حین عمل که تکمیل بازیابی ابزار از کانال مزیولینگوال را نشان می‌دهد. (G) سه قطعه ابزار شکسته رتریوال شده از ریشه مزیال. (H) رادیوگرافی سه ماهه بعد از عمل که بهبود پری اپیکال خوبی را با مواد پرکننده ریشه با حداقل تهاجم در ریشه‌ها نشان می‌دهد.

دایموتک، تولیدکننده تجهیزات دندانپزشکی

(ایمپلنتولوژی و جراحی، اندودانتیکس و درمان ریشه)

قلم خارج کننده ابزار شکسته فایل اندو از کانال دندان BTEX

معاینه تشخیصی با استفاده از CBCT شامل موارد زیر است:

• محل شکستگی ابزار
• اندازه‌گیری طول قسمت شکسته شده
• زوایای انحنای کانال
• محل منحنی دیواره داخلی در تماس با ابزار شکسته
• امکان ایجاد دسترسی مستقیم به ابزار شکسته از دهانه بدون سوراخ کردن کانال
• مقدار مورد انتظار قربانی شدن عاج در مرحله آماده‌سازی
• ضخامت دیواره کانال
• وجود سوراخ و شکستگی ریشه
• وجود ضایعات پری اپیکال مرتبط با ریشه
• محل کانال ایجاد کننده ضایعات پری اپیکال در رابطه با شکستگی ابزار داخل کانال
• احتمال بروز حوادث ناخوشایند هنگام تلاش برای رتریوال ابزار شکسته
• احتمال عدم التیام یا التیام در هنگام نگه داشتن ابزار شکسته در کانال ریشه در رابطه با علل بالقوه ضایعات پری اپیکال.

دندان‌های دارای ضایعات پری اپیکال قبل از عمل به‌طور قابل‌توجهی کمتر از دندان‌هایی که ضایعات پری اپیکال قبل از عمل نداشته باشند، ترمیم می‌شوند (تصویر 5). پزشک باید مزایا و معایب رتریوال یا نگهداری ابزار شکسته را در هر موقعیت فردی قبل از شروع درمان بسنجد (تصویر 6).

تصویر 5- دندان 24 با یک شکستگی ابزار که در کانال باقی مانده بود، سه سال پیش ترمیم شد، اما ضایعه پری اپیکال با گذشت زمان بزرگ‌تر شد. سپس بیمار به متخصص ارجاع داده شد و ابزار شکسته خارج شد. (A) رادیوگرافی پری اپیکال قبل از عمل که یک ابزار شکسته روی ریشه دندان 24 را با ضایعه پری اپیکال (پیکان) نشان می‌دهد. (B) رادیوگرافی حین عمل که برداشتن ابزار شکسته را تأیید کرده است. (C) رادیوگرافی بعد از عمل که پر شدن کانال ریشه MTA را نشان می‌دهد. (D) رادیوگرافی یک ساله بعد از عمل که بهبود پری اپیکال را به خوبی نشان می‌دهد (پیکان).

تصویر 6- (A) رادیوگرافی پری اپیکال که شکستگی ابزار در دندان 35 را بدون ضایعه پری اپیکال در سال 2010 نشان می‌دهد (پیکان). (B) رادیوگرافی پری اپیکال گرفته شده در سال 2019 که همان وضعیت پری آپیکال را نشان می‌دهد که 9 سال پیش نشان داده شده است (پیکان).

برنامه‌ریزی درمانی برای رتریوال ابزار

برنامه درمانی باید پس از معاینه تشخیصی با CBCT تهیه شود. روش های رتریوال ابزار باید به دو بخش تقسیم شود: آماده‌سازی کانال ریشه برای رتریوال ابزار و تلاش برای رتریوال ابزار.

هدف از آماده‌سازی برای رتریوال ابزار، شل کردن آن یا به اصطلاح «رقصیدن» با اولتراسونیک است. برای شل شدن ابزار شکسته شده، باید آن را از دیواره داخلی با دستگاه اولتراسونیک هل داد که منجر به انتقال ابزار شکسته به سطح تاجی می‌شود. اگر ابزار شکسته از دیواره بیرونی به صورت منحنی هل داده شود یا در بالای ابزار شکسته فشار داده شود، در جهت اپیکال به سمت پایین جابه جا می‌شود (تصویر 7). به همین دلیل است که قبل از آماده‌سازی باید محل دیوار داخلی را از قبل مشخص کرد. همچنین دانستن بزرگ‌ترین اندازه ابزار چرخشی مورد استفاده برای بزرگ‌کردن کانال تا نقطه دسترسی به ابزار شکسته از طریق اندازه‌گیری قطر کانال، برای جلوگیری از سوراخ شدن حین آماده‌سازی کانال، مهم است. ویلکاکس گزارش داده که بزرگ شدن کانال به میزان 40 تا 50 درصد از عرض ریشه باعث افزایش حساسیت به شکستگی عمودی ریشه (VRF) می‌شود. بنابراین، بزرگ شدن کانال باید در این محدوده انجام شود. اگر ابزار شکسته در ابتدا در زیر DOM قابل مشاهده نیست، ممکن است بتوانید با ایجاد دسترسی مستقیم به آن با ابزارهای چرخشی انعطاف پذیر NiTi در جهت ضد انحنا، آن را قابل‌مشاهده کنید. از آنجایی که حداکثر قطر فلوت دستگاه چرخشی معمولی NiTi که برای آماده‌سازی کانال ریشه استفاده می‌شود 0.12 میلی متر است، کانال را می‌توان تا این اندازه بزرگ کرد و در نهایت، با آن ابزارهای چرخشی NiTi یک اندازه خواهد بود. اگر اندازه کانال در حال حاضر بزرگ‌تر از این اندازه باشد، نیازی به بزرگ کردن آن نیست. اگر انتظار می‌رود که دسترسی به خط مستقیم از 50 درصد عرض ریشه تجاوز کند یا منجر به سوراخ شدن کانال شود، ابزار شکسته باید غیرقابل مشاهده باقی بماند و باید به همین ترتیب مدیریت شود.

تصویر 7- حرکت فایل شکسته که توسط نوک اولتراسونیک فعال، هل داده شده است. (A) فعال سازی اولتراسونیک از انحنای داخلی. (B) فایل شکسته شده در جهت تاجی با فعال سازی اولتراسونیک از دیواره داخلی، رانده شده است. (C) فعال سازی اولتراسونیک از انحنای بیرونی (D) فایل شکسته شده در جهت اپیکال توسط فعال سازی اولتراسونیک از دیواره بیرونی رانده می‌شود.

تنها پس از اینکه ابزار شکسته کاملاً در زیر DOM شل شده است، می‌توان تلاش کرد تا ابزار را خارج کرد. یک مطالعه گذشته‌نگر و یافته‌های تجربی نشان داد که وقتی ابزارهای شکسته کوتاه‌تر از 3 میلی‌متر یا بین 3.1 میلی‌متر تا 4.4 میلی‌متر با انحنای کانال کمتر از 30 درجه بودند، می‌توان آن‌ها را تنها با اولتراسونیک رتریوال کرد (تصویر 8)، در حالی که زمان قابل توجهی برای رتریوال آنها تنها با اولتراسونیک طول کشید یا به تکنیک‌های مختلفی مانند لوپ یا حلقه وXP-Endo Shaper ، نیاز است تا زمانی که اگر ابزارهای شکسته بلندتر از 4.5 میلی متر یا بین 3.1 میلی متر تا 4.4 میلی متر با انحنای کانال بیشتر از 30 درجه بودند، بشود آنها را رتریوال کرد. (تصویر 9). این مطالعه همچنین نشان داد که تمام ابزارهای شکسته‌ای که تنها با اولتراسونیک خارج شده‌اند، در طی تلاش‌های رتریوال ابزار در عرض 10 ثانیه از کانال خارج شده‌اند. هر زمان که ابزارهای شکسته در آن شرایط در حال به اصطلاح رقصیدن یا حرکت دیده شوند، به احتمال زیاد در 10 ثانیه با فعال‌سازی اولتراسونیک از کانال خارج می‌شوند.

تصویر 8- خارج‌سازی یک ابزار شکسته از یک انحنای شدید. (A) رادیوگرافی قبل از عمل یک ابزار شکسته را فراتر از منحنی شدید نشان می دهد. (B) نمای کرونال CBCT یک ضایعه اپیکال بزرگ را نشان می‌دهد که کف سینوس را روی ریشه مزیوباکال دندان مولر اول فک بالا، بالا می‌برد (پیکان). (C) نمای محوری CBCT هم کانال MB و هم کانال MB2 را در ریشه مزیوباکال نشان می‌دهد (فلش). (D) نمای ساژیتال CBCT ضایعه بزرگی را نشان می‌دهد که از ریشه مزیوباکال تابش می‌کند (پیکان). (E) نمای تاجی CBCT اندازه ابزار شکسته را 2.26 میلی متر نشان می‌دهد. (F) شکستگی ابزار تا حدی در کانال MB2 قابل مشاهده است (فلش). (G) ابزار شکسته فقط با اولتراسونیک از کانال خارج شد. (H) اندازه ابزار شکسته رتریوال شده 2.2 میلی متر است. (I) رتریوال ابزار در رادیوگرافی تایید شد. (J) رادیوگرافی بعد از عمل آماده‌سازی کانال ریشه با حداقل تهاجم و پر شدن کانال MTA را نشان می‌دهد. (K)رادیوگرافی سه ماهه بعد از عمل کاهش ضایعات پری اپیکال را نشان می‌دهد. (L) نمای کرونال سه ماهه CBCT کاهش قابل توجه ضایعه در ریشه مزیوباکال (پیکان) را نشان می‌دهد. (M) نمای محوری سه ماهه بعد از عمل CBCT دو پرکردگی ریشه را در کانال های MB وMB2  (فلش) نشان می‌دهد. (N) نمای ساژیتال سه ماهه بعد از عمل CBCT کاهش قابل توجه ضایعه را در ریشه مزیوباکال (پیکان) نشان می‌دهد.

تصویر 9- هرچه فایل بلندتر و منحنی بزرگ‌تر باشد، خارج‌سازی فایل شکسته چالش‌برانگیزتر می شود. (A-B) جدا کردن فایل‌های شکسته با طول بیش از 4.5 میلی متر به تنهایی با اولتراسونیک دشوارتر است. (C-D) فایل‌های شکسته شده کوتاه‌تر از 3 میلی متر به تنهایی با اولتراسونیک جدا می شوند. (E-F) خارج‌سازی فایل شکسته بلندتر بین 3.1 میلی‌متر و 4.5 میلی‌متر فراتر از انحنا، و دارای بیشتر از 30 درجه، به تنهایی با استفاده از امواج اولتراسونیک، چالش‌برانگیزتر است.

به طور خلاصه، تلاش برای رتریوال ابزار شکسته قابل‌مشاهده باید تنها پس از تکمیل آماده‌سازی طبق برنامه‌ریزی درمانی که همیشه شامل مداخلات جراحی و حفظ ابزار شکسته شده به عنوان گزینه‌هاست، آغاز شود. اگر دندان مستعد ابتلا به VRF است یا انتظار می‌رود با تلاش برای رتریوال ابزار ضعیف شود، همیشه به نفع بیمار و پزشک است که ابزار شکسته را حفظ کنند. فایل شکسته را می‌توان به عنوان بخشی از پرکردن ریشه گنجانده و در صورتی در کانال نگه داشت که تحت نظر باشد.